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以致影响受精卵着床导致不孕,为行子宫全切术再次入院

25 12月 , 2019  

患者女性,66岁,农民。绝经十余年,阴道再次见血三天。50°岁绝经,17岁月经初潮,平素月经不规则,5天/40+天,于6天前出现月经不规则见血,未进一步治疗,于2018-5-23日入我院。于2018-5-24在静脉麻醉下行宫腔镜探查术+赘生物电切术+诊刮术,手术顺利,术中出血不多,术后标本送检,病理回报:;子宫内膜息肉,腺体扩张,局部腹体增生。:密集的囊性扩张腺体,伴清留囊肿,符合息肉。建议子宫全切术,患者及家属拒绝于2018-5-28日坚决出院。出院后阴道仍少量见血,为行子宫全切术再次入院。患者自发病以来精神、饮食

子宫内膜息肉(endometrial polyp
EP)在国际妇产科联盟FIGO会议上被列为异常子宫出血常见原因之一,之所以在月经失调中讲述是因为绝大多数患者以“不规则阴道出血”为主诉就诊而发现的,EP是指子宫内膜局部的良性结节状突起,可单发或多发,
以单发性多见。直径约0.5~50px。单发性息肉大部分位于宫底部,其次位于输卵管开口处;多发性息肉占据宫腔多个部位。形态上具有多样性,可呈舌状、指状等。EP多与内分泌因素或炎症因素相关,常见于多囊卵巢综合征、无排卵性功血、黄体功能不足、服用他莫西芬以及子宫内膜炎等。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

临床表现

不规则阴道流血:表现为经量增多、月经不规则、经期间歇性出血等。

不孕:①子宫内膜息肉占据宫腔, 并作为 “异物”影响子宫收缩,
而异常出血可影响受精卵着床和发育;②
或因位于颈管、输卵管口前的息肉可影响精子通过,影响了精子的上行,从而导致不孕;③
另外内膜息肉因缺乏孕激素受体而丧失对孕激素的反应,
息肉部位的增生期子宫内膜不能转化为分泌期内膜,
以致影响受精卵着床导致不孕;④目前研究未能完全解释子宫内膜异位症为何伴有高的子宫内膜息肉发生率,研究推断EP可能是导致早期子宫内膜异位症患者不孕的主要原因,EP导致子宫内膜血管紊乱,使胚泡着床时所需内环境发生改变,当胚泡植入缺陷或植入缺失,最终可导致胚泡着床减值。

恶变:息肉恶变可作为内膜癌的先兆。

病理特点

子宫内膜息肉病理表现为子宫内膜基底层腺体和间质的局限性增生,显微镜下息肉三面都被覆子宫内膜上皮,
中间有一支营养血管。其腺体常扩大, 轮廓不规则。并存在一普遍的组织学特征:
内膜腺体长轴平行排列于腺体表面, 100%的功能性息肉、 65%的增生性息肉和
38%纤维性息肉显示这一特征,绝经前患者的发生率为 80%,
其发生率与息肉的形态和组织学类型密切相关。而在绝经后患者中发生率仅为42%。其间质由梭形的纤维母细胞和结缔组织以及大的厚壁血管组成,
有别于周围的子宫内膜。

临床―病理分类

按子宫内膜息肉对卵巢激素反应的不同将其分 4类:

功能性息肉: 由功能性子宫内膜组成,息肉内的腺体和间质对雌孕激素均有反应。
由于息肉内的腺体和间质与其周围的内膜的结构和功能相同,
呈周期性变化,经期可部分甚至全部脱落, 有自愈的可能。

非功能性息肉: 由未成熟子宫内膜组成,对孕激素无反应,
持续地对雌激素有反应,可有 2种改变: ①息肉腺体无周期反应。
②息肉腺体呈单向性反应,
仅有增生改变,包括局灶性增生、单纯性增生、复杂性增生。非功能性息肉的患者群年龄偏大且较少发生阴道流血。

腺肌瘤型息肉:很少见,息肉间质内含一些平滑肌纤维, 表面被以单层内膜上皮,
多数是有蒂与肌壁相连。需与黏膜下子宫肌瘤相鉴别。

绝经后息肉:又称萎缩性息肉,即内膜腺体及间质呈萎缩性改变。

诊断

阴道超声检查是诊断 EP 的首选,宫腔镜检查联合病理检查是诊断 EP 的金标准。

阴道超声(transvaginal sonography,TVS ) TVS检查快速 方便 无创 经济,在
EP 的诊断中起着重要作用,甚至是诊断 EP
的首选检查方法,在超声下常显示为边界清楚的高回声结节,但是对较小息肉缺乏特异性,只能显示内膜增厚或异常,有时还会与子宫内膜增生、
黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜癌等相混淆。

诊断性刮宫
诊断性刮宫是一种诊断兼治疗的方法,尤其对不规则阴道出血或子宫内膜增厚应用广泛,但漏诊率较高,因为术者只能凭感觉验盲刮,如息肉较小、散在而软,不易被刮到,如息较大,蒂部较粗,也不易刮出,且宫角靠近输卵管口处息肉易残留
有时候刮出的 EP
组织已经破容易误诊为增生期子宫内膜诊断性刮宫对有一定的漏诊率,目前多选择宫腔镜引导下诊断刮宫,可提高检出率。

经阴道子宫声学造影技术 (sonohysterography,SHG) SHG
是通过宫腔内灌注造影剂膨胀宫腔,增加组织间声阻抗差,以宫内无回声区作为参照,清晰地显示子宫内病变特征的检查方法。但SHG
检查需通过宫颈管置入导管,充盈水囊,膨胀宫腔,可能会出现扩张不佳
水囊遮挡等情况而影响EP
的检出;且流动的造影剂及充盈的水囊可能会给被检者带来痛苦,故多作为超声检查的补充方法。

宫腔镜检查
不仅可以在直视下全面检查宫腔,更重要的是可以在直视下切除病灶,提高了
EP诊断的敏感度与特异度。

病理检查
病理组织检查可以对送检的组织进行确诊,但如送检的组织破碎,则无法提出准确的诊断结果。

治疗

EP治疗的目的是摘除息肉、消除症状、减少复发以及改善妊娠结局。根据患者的症状、病灶恶变的风险、患者对生殖的需求、经治医生对病变的理解,临床上可采用非手术保守性治疗
保守性手术治疗以及根治性手术治疗。

非手术保守性治疗:①期待疗法
适用于功能性息肉,因其可随体内性激素的变化而发生周期性变化,可随经血脱落。

②药物治疗 可采用雄激素或孕激素治疗,但疗效尚不确定
有报道称,促性腺激素释放激素激动。

保守性手术: ①刮宫术
以往多采用刮宫术,但漏诊率较高,宫角的息肉易残留,且体积过大或过小的息肉更易漏刮,并且容易引起子宫穿孔及感染等并发症。

②宫腔镜定位后息肉摘除术 适用于单发 体积较小或蒂部较细的息肉
经宫腔镜定位后,用刮匙对准息肉部位进行刮取或显微手术剪将其从蒂的根部剪下,也可用长弯止血钳或卵圆钳进入宫腔夹住息肉旋转数周将其拧下,该手术方式方便快速,但易使组织破碎不利于病理诊断,且因不能彻底去除息肉的基底部和周围内膜,易使原本增殖活性较高的这些部位再次发生过度增生而形成息肉,容易复发。

③宫腔镜下子宫内膜息肉切除术 (transcervical resection of polyp,TCRP)
此术适用较广泛,除适用于典型息肉的切除外,还可以切除多发或体积较大或基部范围较广的息肉
经宫腔镜定位后,用电切环对息肉部位及其周围内膜进行切除,术者可以直视手术操作,有利于在切除息肉的同时,掌握切割的范围及深度。此外,TCRP
属于微创治疗,且具有并发症

少、恢复快、住院时间短、复发率低的特点,是治疗的首选方式。

④子宫内膜去除术(endometria
lablation,EA):基本原理是破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分肌层组织。

1、第一代
EA:需要宫腔镜作为媒介,利用高频电或激光等破坏子宫内膜全层,包括激光子宫内膜去除术(laserendometrial
ablation,LEA) 宫腔镜下子宫内膜电切术(transcervical resection of
endometrium,TCRE)及高频电滚球子宫内膜去除术(roller-ballendometrial
ablation,RBEA)
虽然三者的作用方式不同,但对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。

2、第二代EA:在成功率上与第一代EA差异无统计学意义,优势是缩短了手术时间
康复时间,减少了术后并发症以及降低了麻醉风险,主要通过热球、
热盐水循环、微波、射频、真空管激光、受控阻抗、冷冻及化学物质等方法或技术来完成,最终达到对子宫内膜的破坏。其中热球子宫内膜去除术及低温冷冻子宫内膜去除术不能同时治疗子宫占位性病变,故不用于
EP治疗。该类手术操作均为程序化设计,不必进行宫颈预处理,不需要膨宫压力和灌流介质,无需麻醉或仅局部麻醉,因而更为安全、简单快捷,并且对术者的宫腔镜手术水平不需要过高的要求。

“三联疗法”治疗EP 传统的EP治疗方法为子宫内膜盲刮术, 此法易漏刮,
或因EP不易刮除反复刮宫, 从而造成子宫内膜不可逆性损伤,
宫腔镜定位下诊刮减少了EP的遗漏,
同时减少盲刮或反复刮宫造成的内膜损伤。宫腔镜下电凝或电切治疗EP,
易损伤基底部内膜或损伤EP周围正常子宫内膜,针对不孕患者采取宫腔镜直视或定位下息肉清除术,
可以减少对内膜的损伤。传统观点认为, EP是炎性因子刺激造成的组织炎性增生,
现在大多数学者认为EP与长期无孕激素拮抗的单一雌激素持续作用有关。研究认为子宫内膜处于炎症与甾体类激素相互作用的微妙环境中,
而EP的发病更与两者密切相关, 因此本文采用手术联合药物的“三联疗法”治疗EP,
即宫腔镜下EP清除术后辅助抗炎及月经后半期孕激素治疗(于月经第16日口服达芙通地屈孕酮10
d), 以消除内膜炎症和拮抗雌激素作用, 使子宫内膜向分泌期转化,
抑制内膜增生, 减少EP复发。宫腔镜下EP清除术创伤小, 术后恢复快,并发症少,
疗效确切, 使得宫腔内环境得以改善, 内膜功能得以完好保存, 有利于胚胎着床。

根治性手术
子宫切除术尽管能彻底的解决息肉复发及恶变问题,但已不适用于单纯息肉的治疗,适应证限于病理诊断怀疑息肉恶变且无生育要求的患者。

复发及预防

左炔诺孕酮宫内缓释系统因其能局部微量连续释放左炔诺孕酮,使子宫内膜腺体萎缩,间质水肿,血管受抑制,导致子宫内膜变薄,具有抑制内膜增生的作用,可用于预防子宫内膜息肉的发生。于术后第1次月经的第3~5天放置LNG-IUS。

孕激素 给予安宫黄体酮片治疗3个月,自月经第5天开始口服,6 mg/d , 21 d ,
待撤退出血第5天又开始第2疗程 3个月为一个疗程。

口服避孕药
宫腔镜术后服用妈富隆或者达英-35(Diane-35炔雌醇环丙孕酮片)或优思明,1片
/天, 连服 21天。停药后, 待撤退出血第 5天又开始第2疗程,
治疗3~6个月不等。分析原因可能为低剂量雌激素配伍高效孕激素的周期性治疗,
有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈机制,
可同时发挥内膜萎缩和内膜生长的双重效应,
在修复宫腔镜术后受损的子宫内膜的同时 ,
又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态, 减少息肉复发,
还可以缩短阴道出血时间和出血量, 恢复正常周期, 疗效优于单纯孕激素治疗。

EP合并不孕的治疗

子宫内膜息肉合并不孕患者宜在术后半年内备孕,超过半年不孕者建议到生殖中心调理,必要时采用辅助生殖技术ART(人工授精AI、体外受精与胚胎移植IVF-ET、胞浆内单精子注射ICSI、生殖细胞及胚胎冷冻技术)以及辅助生殖相关技术(未成熟卵母细胞体外培养成熟IVM、移植前遗传学诊断PGD、单胚胎移植以及冷冻技术)。


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